Смърт и скандали в детската кардиохирургия

Въведение

През последните няколко десетилетия редица центрове с детска кардиохирургична програма бяха разтърсени от скандали. Тези скандали следват обща траектория. Някои деца имат неочаквано лоши резултати. Хората от програмата изразяват загриженост относно качеството на грижите и дали тези лоши резултати са могли да бъдат избегнати. Тези опасения се пренебрегват. Още деца страдат или умират. Има медийно разкритие. Приписва се вина. Хората напускат и биват уволнявани. Всички се чудят как е възможно това да се случи.

Повтарянето на подобни скандали в програмите за детска кардиохирургия предполага, че има организационни проблеми в разработването, одита и етичната страна на програмите, които са претърпели подобен скандал. В тази статия разглеждаме няколко от последните скандали, за да изясним сложните фактори, които водят до тези проблеми. Въз основа на епидемиологичните данни за вродените сърдечни малформации (ВСМ) е вероятно тези скандали в Съединените американски щати (САЩ) да се повторят; това се дължи на сегашния подход на САЩ към изграждането на програми за кардиохирургия и на съществуващия организационен натиск, който ще обсъдим.

Предполагаме, че за да се преборим с факторите, които водят до скандали, е необходим ангажимент за създаване на морална инфраструктура, поддържане на етичен климат и насърчаване на организационно поведение, основано на етиката. Завършваме, като формулираме етичните задължения, които трябва да бъдат изпълнени както от административното и клиничното ръководство, така и от медицинските лица на първа линия, за да се изградят и поддържат условията за избягване на тези системни провали.

Епидемиология на вродените сърдечни заболявания

По данни на центровете за контрол и превенция на заболяванията (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) всяка година в САЩ се раждат около 40 000 бебета с ВСМ, или около едно на всеки 100 раждания. Някои сърдечносъдови дефекти не изискват хирургическа намеса. Други „некритични“ дефекти изискват сравнително прости операции. Най-често срещаният вид ВСМ е „отвор“ между двете камери, наречена междукамерен дефект (МКД). Малките по размер МКД не причиняват здравословни проблеми и се затварят сами. [1] При големите МКД може да се наложи операция за затваряне на дефекта.

От друга страна, критичните ВСМ изискват незабавно хирургично лечение. Честотата на критичните ВСМ е около 10 000 нови случая годишно в САЩ, което представлява 25 % от ВСМ, които изискват хирургична намеса. [2] Едногодишната преживяемост на бебетата с критични ВСМ е около 75%. [2, 3]

Други форми на ВСМ са непосредствено животозастрашаващи. Най-сериозната от тези критични ВСМ е синдромът на хипопластичното ляво сърце (Hypoplastic left heart syndrome, HLHS). При HLHS децата се раждат с една работеща камера, докато другата е недоразвита, което прави тези случаи невъзможни за „двукамерна корекция“. HLHS се среща при едно на около 4000 до 6000 живородени деца, което води до 800-1000 бебета, родени с това заболяване в САЩ всяка година. [4,5,6] 

Бебетата с HLHS се нуждаят от три големи операции през първата година или две от живота си. Тези операции не „излекуват“ HLHS, а по-скоро се считат за „палиативни“, тъй като позволяват на детето да живее с увредено, но умерено функционално сърце; трансплантацията е единствената друга възможност. Всяка от трите операции е свързана с известна смъртност. Въпреки това повечето бебета с HLHS вече оцеляват, когато се лекуват в опитни центрове, макар с дефицити и по-кратък живот.

Сложност на кардиохирургичните програми

Изграждането и поддържането на програма за детска кардиохирургия е сложно начинание. Необходими са експерти кардиолози, хирурзи, интензивисти, медицински сестри, перфузионисти, респираторни терапевти, физиотерапевти и ерготерапевти, психолози и други квалифицирани специалисти в областта на детското здравеопазване. Общоприетото схващане е, че за да може този сложен екип да работи сплотено, той трябва да извършва голям брой операции ежегодно и се нуждае от достатъчна подкрепа и ресурси.

Няколко водещи организации подкрепят взаимната зависимост между обема (броят операции) и резултатите. Препоръките на Американската академия по педиатрия (American Academy of Pediatrics, AAP) за хирургия на вродените сърдечни малформации подчертават връзката между обема и резултата. [7] Европейската асоциация по кардиоторакална хирургия (European Association of Cardio-Thoracic Surgery, EACTS) препоръчва в идеалния случай една програма за детска кардиохирургия да извършва поне 250 операции годишно, като за целта трябва да има по един такъв център за население от четири до шест милиона души. [8] Те предлагат всеки кардиохирург да извършва минимум 125 случая годишно. [8] Швеция, Словакия и Словения следват тези насоки и имат нива на смъртност, които са сред най-ниските в Европа. [9,10]

Въпреки че е установено, че в няколко вида хирургични програми обемът и резултатите са свързани, както за възрастни, така и за деца, това не обяснява непременно защо някои програми са претърпели скандали. Със сигурност лошите резултати не водят изначално до скандал, особено в специалност, която се занимава с някои от най-сложните хирургични болести; не всички деца ще преживеят лечението си.

Въпросът дали тези скандали са се случили единствено поради липса на достатъчен брой случаи е основателен. Възможно е програмите, които извършват по-голям брой случаи, да обръщат повече внимание на екипа – постоянната физическа и образователна подкрепа, както и ресурси с цел да се фокусират върху резултатите, а не върху финансовия натиск. Ще направим кратък преглед на тези скандали в хронологичен ред от наличната информация. След това ще представим анализ на наличните данни за тези скандали и предложените решения през призмата на етиката.

Резюме на скандалите в сърдечната хирургия

Уинипег (Winnipeg)

През 1994 гoдина дванадесет деца умират след хирургия на ВСМ в кардиохирургичния център в Уинипег. Смъртността при високорисковите пациенти в Уинипег е три пъти по-висока от тази в други канадски болници. [11] Тези смъртни случаи подтикват главния съдебен лекар на провинция Манитоба да разпореди разследване. [12] Разследването разкрива сериозни проблеми.

Програмата в Уинипег е създадена през 1975 г. От самото начало смъртността в нея е по-висока, отколкото в други болници. Програмата е спряна през 1983 г. През 1986 г. е назначен нов хирург, който да възстанови програмата. Броят на пациентите остава сравнително нисък. Лекарите там смятат, че не разполагат с необходимите ресурси, за да предоставят това, което сега се счита за основни кардиологични услуги. [13]

През 1993 г. този втори хирург напуска. Болницата наема друг хирург, който току-що е завършил обучението си. Този трети хирург изглежда не е имал уменията или опита, за да ръководи сам програмата. Никога преди това не е оперирал самостоятелно и не е имал наставник в Уинипег. Медицинските сестри изразяват загриженост относно проблеми в операционната зала, включително неговата техника за подготовка на децата за екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК), количеството кръв, загубено в този процес, и времето, което те прекарват в ЕКК. [11,12] Медицинските сестри са игнорирани и операциите продължават. Отношенията между хирурга и медицинските сестри станали враждебни. В крайна сметка анестезиолозите – лекарите, които осигуряват анестезията и наблюдението на жизнените показатели, отказват да участват в каквито и да било случаи с висока сложност. [11] След смъртта на дванадесетото дете за по-малко от година,началникът на интензивното отделение отказал да насочва повече пациенти към екипа на хирурга и програмата била спряна.

Разследването, ръководено от съдия Мъри Синклер, е продължително и задълбочено по обхват. То повдига сериозни въпроси относно организационната подкрепа и културата в институцията. Съдия Синклер отбелязва, че институционалната култура е била такава, че медицинските сестри не са имали право да докладват за проблеми. Важно е да се отбележи, че са съществували значителни недостатъци в прозрачността както в рамките на програмата, така и по отношение на родителите. Синклер казва за ситуацията: „… Колебая се да говоря за „заговор на мълчанието“, но в операционната зала са се случвали много неща, които не са били споделени с родителите до началото на разследването.“ [14]

Разследването довежда до регионализация на кардиохирургичните услуги чрез създаването на Западноканадската детска сърдечна мрежа (Western Canadian Children’s Heart Network, WCCHN). [15] Регионализацията означава намаляване на броя на центровете в даден район, за да се осигури подходящ брой случаи за поддържане на умения и опит. Всички по-сложни операции се извършват на едно централно място, за да се гарантира качеството и безопасността, като се смята, че по-големият обем е равнозначен на по-добри резултати. Тази мрежа е създадена, за да „… подобри сътрудничеството и партньорството между отделните провинции“. [8] WCCHN взе присърце основните препоръки на Синклер. WCCHN се фокусира върху ценностите на сътрудничеството, качеството, колегиалността, уважението, прозрачността и ангажираността. [15] Програмата в Уинипег така и не е отворена отново. Децата, прегледани в Уинипег, които се нуждаят от сърдечна операция, се насочват към други лечебни заведения в провинцията.

Kралска болница в Бристол (Bristol Royal Infirmary)

Приблизително по същото време, когато са отбелязани проблемите в Уинипег, програмата по кардиохирургия в Бристол, Англия, е изправена пред медиен скандал. В периода 1991-1995 г. смъртността в Бристол е два пъти по-висока от тази в други центрове. [16] Твърди се, че са били засегнати около тридесет деца.

Наредено е да се проведе разследване, подобно на това в Уинипег. Както и в Уинипег, разследването установява, че здравните работници, които са изразили загриженост, първоначално са били пренебрегвани, докато проблемите не са станали твърде очевидни, за да бъдат скрити. Натози етап в медиите е изтекла информация и гражданите са започнали да протестират. Разследването изтъква неравнопоставеност в програмата, недостатъчният брой пациенти и това, което се нарича „културни и структурни проблеми“. [17] Според тях в Бристол е имало проблеми, произтичащи от „клубната култура“ и „професионалното високомерие“. [16,17] След разследването програмата е закрита окончателно.

Кентъки (Kentucky)

През 2013 г. в детската болница на Кентъки в Лексингтън, щата Кентъки, се наблюдава по-висока от очакваната смъртност, умират най-малко четири деца, чиято съдба вероятно би била различнадругаде. [18] Болницата не е направила тези данни публично достояние, защото изпълнителният директор на болницата заявява, че това би било твърде сложно. [18] Когато журналистите отправятзапитване, болницата търси правна защита, за да запази данните в тайна, позовавайки се на неприкосновеността на личния живот на пациентите. Журналистите са се преборили с болницата в съда и делото е спечелено. Когато данните излизат наяве, те показват, че смъртността им е по-висока от средната за страната. [18] Един от родителите разказва, че след месеци на усложнения с детето им кардиологът я дръпнал настрана и казал: „На ваше място щях да го преместя“. [18] Те се преместили в друга болница, където било установено, че детето им е със сърдечна недостатъчност. След смъртта на пет деца програмата е спряна и оттогава е възобновена в партньорство с Медицинския център на детската болница в Синсинати (Cincinnati Children’s Hospital Medical Center).

Сейнт Мери (St. Mary’s)

Скандал разтърсва болница „Сейнт Мери“ в западен Палм Бийч малко след като болницата открива програмата си за кардиохирургия през декември 2011 г. До 2013 г. кардиолози от района на Южна Флорида забелязват необичайно голям брой усложнения от детски сърдечни операции, извършени в „Сейнт Мери“. [19] Те поискали програмата да бъде разгледана, но болницата не пожелала одит. Кардиолозите се обърнали към известен външен експерт по детска кардиология. След като прегледал програмата, той написал писмо от седем страници, в което изложил опасенията си. Това не е довело до действия. [20] Родителите съобщават за странни срещи край леглото на пациента. Родителите на дете, което най-накрая е прехвърлено от „Сейнт Мери“ и е установено, че е парализирано след операцията, разказват, че хирургът и кардиологът са спорили край леглото далитяхното детето изпитва силни болки, след като се е събудило от операцията, и дали да му дадат опиоидни аналгетици за болка. Те разказват, че детето им е имало високо кръвно налягане, било е в дискомофорт и сякаш не е движило краката си. Родителите поискали преместване; хирургът се опитал да ги разубеди. Детето им е парализирано от кръста надолу.

Едва след смъртта на шест деца нещата се променят. Щатът Флорида започва разследване. Д-р Джефри Джейкъбс, ръководител на щатското разследване в „Сейнт Мери“, установява, че болницата е извършвала твърде малко хирургични процедури, за да „придобие и поддържа професионален опит“ в сложните операции, и че ситуацията „не е провал на един човек. Тя е провал на целия екип и система“. [21] През юни 2014 г. д-р Джейкъбс препоръчва на „Сейнт Мери“ да спре да прави сърдечни операции на деца и особено на деца под шестмесечна възраст. [21] Първоначално болницата не прави промени, но след значителен медиен натиск през август 2015 г. закрива програмата си за детска кардиохирургия, позовавайки се на твърдения като: „неточни медийни съобщения“, които „направиха значително по-трудно изграждането на устойчив брой пациенти в нашата програма“. [21] Разследващи журналисти изчислили, че смъртността в „Сейнт Мери“ през този период е три пъти по-висока от средната за страната. [21] И тук лекарите са потърсили отговорност, предупреждавайки за проблеми. Те дори са получавали експертни анализи и съвети, но въпреки това нищо не е било предприето, докато информацията не е била предоставена на медиите.

Университет на Северна Каролина (University of North Carolina, UNC)

През 2016 г. детски кардиолози от Университета на Северна Каролина забелязват, че процентът на сериозните усложнения след сърдечна операция в тяхната болница, включително смъртността, е почти два пъти по-висок от средния за страната и е такъв от 2013 г. насам. [22] Те изразили загриженост пред болничната администрация и направили конкретни препоръки за подобряване на качеството на грижите, включително наемане на повече медицински сестри в интензивното отделение (ИО) и изграждане на специално кардиологично ИО. Поставено е под въпрос дали някои от лекарите в интензивното отделение и кардиохирурзите притежават необходимите умения, необходими за осигуряване на високоспециализирани и координирани грижи. Първоначално администрацията на болницата отхвърлила тези опасения. Кардиолозите били толкова обезпокоени от лошите резултати, че започнали да препращат хирургичните си случаи другаде. 

Грижата за деца със сърдечни заболявания изисква безпроблемно сътрудничество между кардиолози, кардиохирурзи и много други специалисти, за да се създаде сплотен и функциониращ екип. Кардиолозите извършват първоначалната диагностична оценка и при необходимост насочват пациентите към кардиохирурзи. Хирургията е сложна и изисква голям мултидисциплинарен екип преди, по време и след операцията. Фактът, че кардиолозите от UNC не са се доверили на програмата на своята институция, показва колко зле е функционирал техният екип. Това e трябвало да предизвика сериозна проверка на качеството и безопасността на програмата. Вместо това кардиолозите, които съобщават за проблеми, са третирани така, сякаш те самите са проблемът. Вместо да разработят средства за защита, ръководителите на болницата заплашват кардиолозите с уволнение. Председателят на педиатрията д-р Кевин Кели заявява: „Ако [насочването на пациенти другаде] намали обема на работа, аз просто – ние просто ще намалим броя на хората, които имаме“. [22,23]

Кардиолозите са толкова обезпокоени от лошите резултати и липсата на институционални средства за защита, че решението им е да станат „информатори“. Те записват разговорите с администраторите и предоставят записите на вестник „Ню Йорк Таймс“, който през 2019 г. публикува подробно и унищожително изобличение. [22] След публичното разобличаване Лиза Шилер, говорител на UNC, заявява за жалбите: „Те бяха разгледани по подходящ начин и днес имаме нови членове на екипа“. [24] UNC се позовава на промени в ръководството, включително назначаването на нов главен хирург през миналата година.

Проблемите в UNC излизат наяве благодарение на сигналите на кардиолозите. Администрацията не само е била наясно с проблемите, но е заявила пред „Ню Йорк Таймс“, че собственото им вътрешно разследване на програмата за детска кардиохирургия е установило, че „критиките към програмата са били счетени за неоснователни“. Болничното ръководство приписва всички възприети проблеми на „нефункционираща група“ през 2016 г., която сеела недоверие, създавайки „проблеми с културата на екипа“. [22] Не знаем колко програми имат подобни проблеми, които не са разкрити. Разчитаме на почтеността на лекарите и ръководителите на болниците, които разследват, анализират и докладват за работата си. UNC не е изолиран случай. Подобни неща са се случвали преди и след това.

All Children’s Hospital

Детската болница All Children’s Hospital в Сейнт Питърсбърг, Флорида, филиал на болница „Джонс Хопкинс“, има изградена програма за детска кардиохирургия. През 2016 г. лекарите и медицинските сестри започват да забелязват усложнения, които могат да бъдат избегнати, включително рязко увеличаване на броя на инфекциите, сепсис, дехисценция на раните, необходимостта от животоподдържащи средства и смъртността. [25,26] След сърдечни операции в сърцата на две различни деца са останали игли, а грешките не са били съобщени на родителите. [25]  Aсистентите,работили в операционната, са изразили загриженост пред ръководството на болницата. Те са били пренебрегнати. Един кардиолог искал да сравни резултатите на болницата със средните за страната. Администрацията на болницата отказала достъп до резултатите от лечението. По-късно, в клетвени показания, тя казва: „Няколко нива на администрацията всъщност се опитаха да скрият някои резултати“. [27] Лекарите и асистентите, които се опитват да подобрят грижите, са понижени в длъжност. Някои от тях напускат институцията и търсят работа другаде.

Вместо критично да разгледат проблемните резултати в болницата, висшите администратори ги прикриват. Програмата продължава да се разраства. Резултатите не се подобряват. През 2018 г., въз основа на сигнали от родители и лекари, Tampa Bay Times използва правен натиск, за да получи достъп до статистическите данни за резултатите на болницата. Те публикуват подробно описание на многобройните проблеми в All Children’s, което е ужасяващо четиво. [27] Единадесет деца са починали, а няколко са със сериозни усложнения. Болницата е изплатила над 40 милиона долара за обезщетения. [28]

Едва след публикуването на това изобличение администраторите на болницата сериозно проучват случващото се и правят промени. Разследващите съобщават за няколко структурни проблема, свързани с културата, наблюдението и отчетността. Сега All Children’s е изправена пред рекордни глоби и дори има опасност да загуби федерално финансиране – рядко срещано явление. Програмата е спряна, висши ръководители и клиницисти са принудени да подадат оставки, включително хирург, показал лекция за резултатите от сърдечната хирургия и скандалите в Бристол и Уинипег. [29] Отново, както и в UNC, Уинипег и Бристол, са отправени предупреждения, но не е поета отговорност или поради невнимание, или поради умишлено отричане.

Скандали в сърдечната хирургия: Анализ на причините

Този анализ не бива да се разглежда като нападка срещу детската кардиохирургия или някоя конкретна специалност. Нашият анализ отхвърля идеята, че тези проблеми са резултат само от участници с лоши помисли; това са системни грешки. Детската кардиохирургия е удивителна област и е спасила безброй деца от това, което би било сигурна смърт. Не всички кардиохирургични операции преминават добре; някои деца ще страдат от усложнения, а някои дори ще загинат. Не всеки смъртен случай след операция е резултат от неопитност, грешка или небрежност. Макар че данните са сложни за тълкуване, общата национална смъртност при сърдечна хирургия е ниска, особено с оглед на тежкото състояние на пациентите, които по начало се нуждаят от операция.

Смъртните случаи в даден център могат да променят разбирането за програмата, но по-задълбочена проверка може да разкрие, че по-скоро сложността на заболяването е основен фактор, отколкото системни проблеми. Начинът, по който персоналът в програмата реагира на промените в резултатите или опасенията на лекарите, обаче е различен въпрос.

Двете основополагащи разследвания на тези скандали, разследванията в Манитоба и Бристол, отбелязват известна загриженост около броя на случаите, необходими за поддържане на резултатите. По-голямата част от анализа им е насочена към комуникацията  между членовете на екипа, особено хирурзите и другите членове, административната/организационната прозрачност и отчетност, както и популяризирането на програмите, отколкото съсредоточаване върхубезопасността на пациентите. 

Установените проблеми от разследванията в Манитоба и Бристол, както и данните от другите скандали, показват, че макар и ниският обем на работа да е бил фактор, това, което е довело до скандалите, е липсата на прозрачност, отчетност, йерархична зависимост и съсредоточаване на „успеха“ на програмата. Подобни затруднения бяха открити и при анализа на случая в Бристол от експерт по детска кардиохирургия. [30] 

Зад описаните по-горе проблеми стоят два фактора: печалба и престиж. Ще обсъдим тези два фактора и след това ще обсъдим как регионализацията на програмите по детска кардиохирургия би решила тези проблеми. След това ще обсъдим някои от пречките пред регионализацията и защо този подход не решава проблемите, които изглежда са в основата на скандалите.

Твърди се, че програмите по детска кардиохирургия са в основата на приходите на детските болници и подпомагат „… недостатъчно финансираните програми в детските болници, които са необходими за грижите за болни деца“. [31] Това е трудно да се докаже, въпреки че е заявено от експерти в областта. [31,32] Не е цитиран източник, който да потвърждава състоятелността на подобни твърдения. За съжаление убеждението е повсеместно разпространено сред лекарите в детските болници.

Проследяването на приходите от конкретни болнични програми не е толкова просто, колкото би ни се искало. Когато авторите на тази статия попитаха болничните ръководства за предоставяне на доказателство относно по-горното твърдение, повечето от тях се съгласиха, но не можаха да представят данни, които да го докажат. Най-близките данни, които съществуват, са загубата на приходи от здравната система „Джонс Хопкинс“, чийто собствен финансов отчет дава яснота, че „…намалението на приходите от дейността и на процента на оперативния марж се дължи главно на по-ниските нетни приходи от обслужване на пациенти в All Children’s в резултат на закриването на Института по сърдечни болести“. [33] Приходите от дейността (оперативни приходи) на цялата здравна система спада със 70%, като само от All Children’s е отчетена загуба от 11,5 млн. долара. [28,33] Оперативните приходи за първите три месеца на 2019 г. намаляват с 31,7 млн. долара в сравнение със същите три месеца на 2018 г. (процентът на оперативния марж спада от 2,7% на 0,8% за същия съответен период на сравнение). [33] Във финансовия отчет се посочва, че това „…намаление на приходите от оперативна дейност и процента на оперативния марж се дължи главно на по-ниските нетни приходи от обслужване на пациенти в All Children’s в резултат на закриването на Института по сърдечни заболявания…“ [33] Ако общият спад от 31,7 млн. долара се дължи на закриването на Института по сърдечни заболявания All Children’s, то той е генерирал доста голяма сума приходи за детската болница, а също и за здравната система „Джонс Хопкинс“ като цяло – около 10,5 млн. долара месечно.

От психологическа гледна точка детските болници се възползват от статута, който тези програми осигуряват, както и от споделения опит от други специализирани програми. За повечето детски болници е невъзможно да се считат за център от „най-високо ниво“ без програма по детска кардиохирургия. За да бъде даден хирургичен център от най-високо ниво, е необходимо да има на разположение неонатологично интензивно отделение също от най-високо ниво. И обратното, за да фунцкионира неонаталогичното интензивно отделение е необходимо да има издържана програма по детска кардиохирургия.

Изкушаващо е да се намалят разходите. От една страна, тези програми могат да бъдат примамливи от гледна точка на приходите, като вероятно са основен източник на приходи в САЩ. Те също така подпомагат много други програми чрез допълнителна квалификация на лекарите и осигуряват престиж чрез невероятните успехи, които постигат. Важен въпрос, на който не е даден отговор, е дали тези програми са толкова икономически продуктивни, колкото си мислим. Със сигурност приходите могат да бъдат солидни, но засега разполагаме с малко данни за началните и режийните разходи на такива програми. Както вече обсъдихме, тези програми изискват значителна подкрепа и внимание, голям и разнообразен екип, непрекъснато и продължаващо образование и обучение и съвременна технологична обезпеченост. Питаме се дали недостатъчното внимание към важността на тези фактори може да е допринесло за лошите резултати, последвани от липсата на прозрачност и поемане на отговорност. Регионализирането на тези програми по модел „център и спица“, ограничаващ броя на центровете, изглежда е адекватен начин да се реагира.

Регионализацията като решение

Теоретично решението на проблема с ниския брой пациенти и свързания с това риск от влошаване на качеството е просто и ясно. Такива операции трябва да се извършват само в относително малък брой центрове. Регионализацията като мярка ще групира ресурсите и опита в по-малко центрове и основавайки се на зависимостта обем/резултат ще подобри резултатите, използвайки смъртността като показател. Националната здравна служба на Обединеното кралство (National Health Service, NHS) излезе с препоръки за регионализация след скандала в Бристол. NHS проучи необходимите ресурси и минималния обем на операциите, необходим за програмите, за да бъдат те „безопасни и устойчиви“. [34] В доклада се предлагат стандарти, според които отделенията по кардиохирургия трябва да разполагат с минимум четирима хирурзи, 24-часово разоположение и минимум 400 педиатрични случая годишно. [34,35] Това беше постигнато само частично, тъй като Бристол беше затворен след скандала. Закриването намали броя на центровете по детска кардиохирургия в Обединеното кралство до единадесет. Според препоръките на NHS Обединеното кралство все още трябва да намали броя им до шест или седем. [35] Към момента на изготвяне на настоящия доклад Обединеното кралство не е приело препоръките за „безопасна и устойчива работа“. 

Регионализацията е изследвана и е доказано, че понижава смъртността. [36] Макар и теоретично обосновани, данните за самата регионализация са оскъдни и непълни. Шведското проучване на Lündstrom и съавтори [9] установява подобрени показатели като смъртност, когато страната „централизира“ своите центрове за детска кардиохирургия. Въпреки че смъртността наистина е спаднала с около 8%, в началото тя е била необичайно висока. Преди спадането тя е достигала до 9% и е намалява до около 1,7%. [9] Смъртността в САЩ е около 3,5 %. [32] Словакия и Словения също са имали много по-малко програми и са си сътрудничили с помощта на Бостънската детска болница. [10] Смъртността от тези два центъра не е налична към момента на публикуването на материала. [10].

През 2015 г. на среща на експерти по детска кардиохирургия се разглеждат перспективите за „регионализация“ в САЩ, като се посочват скандалите като мотивираща причина. [36] Понастоящем около 125 болници в САЩ разполагат с програма по детска кардиохирургия. [37] Ако приемем, че има 40 000 оперирани пациенти с ВСМ годишно, като 10 000 от тях са критични ВСМ, то това би означавало приблизително 320 операции във всеки център годишно, от които 80 са критични ВСМ, ако приемем, че обемът на центровете е равномерно разпределен. Това е под минимума, който се счита за необходим от доклада на британската здравна служба и препоръките на EACTS. Според изчисленията на NHS и EACTS, вместо 125 програми, САЩ биха се нуждаели най-много от 65 центъра за детска кардиохирургия. [32,37] За да се постигне този брой, половината от програмите в САЩ ще трябва да бъдат закрити или обединени.

За да се постигне регионализация, болниците ще трябва да работят заедно и/или да работят с щатското или федералното правителство – нещо, което болниците нямат стимул да правят. Държавното регулиране би могло да помогне, но е малко вероятно да се случи, а предишните опити на щатите да накарат болниците да обосноват нуждите от нови програми до голяма степен са били неуспешни. Дори ако държавите се стремят към регулиране, много „региони“ надхвърлят границите на държавите. Всеки реалистичен план за регионализация би изисквал щатите да работят заедно или да търсят федерално участие. Единствената друга осъществима стратегия би изисквала една болнична система да контролира определен регион или национална или регионална здравна служба – нещо, което исторически не е възприето в САЩ. Регионализацията на програмите по детска кардиохирургия едва ли ще бъде осъществена в САЩ, без да се обърне внимание на фискалните и психологическите стимули, които тя предоставя.

Често се неглижират сравненията на американското здравеопазване със системите в Канада и Обединеното кралство, освен когато разглеждаме техните данни за резултатите от „регионализацията“ – натискът е налице във всички ситуации. Престижът и финансовите стимули продължават да съществуват дори в една социална система. Социалното здравеопазване все още разчита на бюджети и фондации. Детската кардиохирургия е двигател на престижа и набирането на средства, което би могло да мотивира желанието за по-сложни операции, въпреки липсата на опит и подготовка. Макар че системите са различни, темите между скандалите в САЩ и Бристол и Уинипег са едни и същи. В тези страни дори призоваха за регионализация в отговор на скандалите, а само в Манитоба е постигната.

Въпреки че регионализацията е решението, предложено от индустрията за справяне с проблемите от последните скандали, тя решава само въпроса с обема дейност. Възможно е да има нисък обем и добри резултати. Разглеждайки базата данни на Дружеството по гръдна хирургия (Society for Thoracic Surgery, STS) [38,39] преди последните промени в начина на оценяване на програмите, се установи, че множество програми с по-малък обем дейност са по-високо оценени и с по-ниска смъртност от програмите с по-голям обем. Penn State Children’s има най-високия рейтинг от три звезди и оперативна смъртност от 1,1 % при четиригодишен обем от 560 пациенти. Детската болница в Бостън има рейтинг от две звезди, наблюдаван процент на оперативна смъртност от 2,4% и четиригодишен обем от 3290 пациенти. [39] Оттогава STS е премахнала звездните оценки от своите списъци, но процентите на смъртност говорят сами за себе си. В тези данни със сигурност има много нюанси.

Една от причините, поради които обемът и резултатите не са в пряка зависимост, е, че програмите с най-голям обем могат да приемат и най-сложните случаи. По този начин смъртността при тях може да е по-висока не защото предоставят по-нискокачествени грижи, а защото са готови да опитат да спасят пациентите с най-сложни малформации. Съществуват и други фактори, които може да са налице в центровете с голям обем, като например по-голяма наличност на добре оборудвани операционни зали, повече ресурси, проектиране и внедряване на нови технологии, комплексен екип за грижи с мултидисциплинарни дискусии, стандартизирани протоколи и подобрена устойчивост и разпознаване и лечение на усложненията. [40] Ролята на човешките фактори, като например обучението на екипа, комуникацията и културата също не е добре обхваната от настоящите методи за измерване на резултатите. [40] В човешките фактори се виждат основните проблеми, присъстващи в тези скандали, основно липсата на внимание към несъответствията в институцията и кардиохирургичната програма.

Посочихме финансовия и психологическия натиск, който детските болници изпитват при създаването и поддържането на програми за кардиохирургия. Този натиск може да повлияе на административните ръководители да предпочетат растежа на програмата пред качеството на резултатите. Това от своя страна може да доведе до спад в качеството и безопасността и до заглушаване на гласовете, които се опитват да посочат реалните проблеми. Когато това се случи, лекарите се сблъскват с етично напрежение.

Здравните работници, работещи в нефункционална и токсична среда, са изправени пред трудния избор дали да игнорират проблема, да напуснат институцията или да станат „информатори“ на медиите. Необходима е смелост, за да станете „информатор“ и да изнесете информация извън лечебното заведение. Изисква се неудовлетвореност и готовност да изложите на риск кариерата си и тази на своите колеги. Напускането на институцията също е рисковано. Понякога най-лесният вариант за служителите е да направят компромис със собствените си ценности и да бъдат лоялни към институцията.

Необходимостта да бъдеш „информатор“ е сигнал, че има пропуски в механизмите, които трябва да са налице за насърчаване на прозрачността и гарантиране на качеството. Да се иска от отделните лекари да бъдат морално смели като начин за справяне с нефункционалните структури и условия на системата е отклоняване на административната отговорност. [41] Здравните работници не се стремят да бъдат информатори. Те предпочитат техните опасения да бъдат взети на сериозно и идентифицираните от тях проблеми да бъдат разгледани. Превръщат се в информатори само когато станат свидетели на събития, които предизвикват разочарование и не могат да постигнат промяна по каналния ред. Подаването на сигнали за нередности се превръща в единствения път за удовлетворяване на тяхната ангажираност.

При всеки от тези скандали ръководителите не са взели под внимание предупрежденията на лицата, полагащи грижи за пациентите. Когато институциите не успеят да осигурят условия за среда, в която заинтересованите страни имат равен глас, корабът започва да потъва. Първите, които алармират могат да бъдат хората на долните палуби. Техният глас често не се взема под внимание. Тези „първоначални свидетели“ може да не знаят колко зле са нещата в действителност. Те могат да забележат проблемите, преди нещата да станат наистина лоши. Ако техните опасения доведат до ответна промяна, нещата може никога да не се влошат. В противен случай действията се развиват, докато не възникнат достатъчно смъртни случаи и усложнения, които да предизвикат скандал. Тогава корабът вече е потънал.

При всички разгледани скандали се наблюдава следното – клиничните и административни ръководители не са поели отговорност. Проблемите ще бъдат разрешени само при по-опустошителен резултат, изтичане на информация в пресата или постоянна загуба на персонал. Това са ситуации, които могат да бъдат предотвратени. Регионализацията е теоретично обещаваща, дори и да не разполага с убедителни данни. Тя вероятно е цялостно благо за всички пациенти, нуждаещи се от специализирани програми. Въпреки това е малко вероятно да се случи в САЩ, а дори и да се случи, тя не се занимава с основните причинно-следствени фактори, довели до скандалите в тези програми. По-нататък ще обсъдим нашата хипотеза, изградена въз основа на анализа на тези скандали: че обръщането на внимание към здравословната работна среда може да идентифицира проблеми, свързани с ниския обем дейност и да осигури наличието на подходящи средства за предотвратяване на този вид етични проблеми.

Етичният климат като превантивна мярка

Предполагаме, че лошите резултати често са катализатор – нещо осезаемо, което позволява на „информаторите“ с повече влияние най-накрая да говорят открито. Може да се окаже, че „информаторите“ са знаели за лошия климат през цялото време, но са се почувствали принудени да действат едва когато пациентът е претърпял тежко увреждане и етичното напрежение е станало твърде голямо за понасяне. Това може да е свързано с организационната култура, културата на отделението и динамиката на интердисциплинарния екип. Тези проблеми биха могли да бъдат разпознати и решени, ако културата насърчава прозрачността, отчетността и изравнената йерархия, която утвърждава и насърчава сплотените и сътрудничещи си екипи; превантивна етика чрез осигуряване на необходимите условия за етичен климат.

Съществува задължение за изграждане и поддържане на условия, които насърчават конструктивната култура в тези програми. Условията, които трябва да се изградят, са ангажимент към пациентите пред програмата, мониторинг и отчетност, както и овластена екипна култура, която позволява и насърчава комуникацията. Д-р Мартин Елиът обобщава тези етични задължения и очаквания в лекция за случая „Бристол“:

…[родителите] биха очаквали, че се насочват към място, което е експертно, специализирано и в което работят хора, които са там, защото са висококвалифицирани и добри в работата си, които работят в екипи с високо качество, на които можете да се доверите и на които можете да вярвате. Хора, които работят при подходящи условия и имат достъп до всичко необходимо, ако нещо се обърка. [42]

Наблюдава се стремеж към „култура на безопасност“ благодарение на доклада на Института по медицина „Да се греши е човешко“, публикуван през 2001 г. [43,44,45] Съществуват и редица доказателства в литература, доказващи връзката между работната среда на медицинските сестри и резултатите, свързани с безопасността на пациентите. [44,46]

В Johns Hopkins започва програма, насочена към сплотеността на екипа, качеството и безопасността в интензивните отделения и при хирургичните пациенти. [43,47] Този „модел на отговорност, основан на доверие“ използва системен подход, като създава мултидисциплинарни екипи с подкрепата и участието на ръководството, които използват „…вътрешните мотиви на лекарите…“ за подобряване на резултатите и избягване на предотвратими вреди. [43]

Друг пример за подобряване на грижите и избягване на вреди в здравеопазването е методът за управление на ресурсите на колектива (crew resource management – CRM), първоначално разработен за авиоиндустрията. [48,49] CRM предоставя стратегия за намаляване на човешките грешки чрез оптимизиране на работата в екип и комуникацията в сложна среда. Предпоставките за тези различни стратегии се намират в основата на етичния климат.

Препоръки за програмите по кардиохирургия

Препоръчваме тези програми да бъдат създадени съгласно принципите на етичния климат, който да заема основна част в тяхната инфраструктура. Основните опорни точки на етичния климат, характерни за педиатричните интензивни грижи, определени от Moynihan et al. (2021) [50], са:

  1. Организационна култура и лидерство

    Ръководството трябва да бъде ангажирано с насърчаването на открита и уважителна комуникация. Упълномощаването на персонала да изразява мнението си се подкрепя от среда, която насърчава задаването на въпроси и ученето, особено при обсъждането и реагирането на етични въпроси. Необходима е прозрачност при представянето на данните, резултатите и начина, по който те се анализират и използват за подобряване на работата.

    2. Изграждане и поддържане на висококачествени екипи за сътрудничество с изравнена йерархия.

    Персоналът трябва да се чувства да бъде гласна част от екипа като партньор.

    3. Интегрирана грижа, насочена към детето и семейството

    Семействата трябва да бъдат интегрирани в екипа като помощник. Дискусията между екипа и семейството трябва да бъде прозрачна, с разбиране на различните гледни точки и отговорности.

    4. Етична грамотност

    Индивидуално ниво на етична осведоменост и институционален и ведомствен ангажимент за подкрепа на образованието и пространство за обучение и обсъждане на етични въпроси. Насърчаването на лекарите да разсъждават критично, да разпознават разликата между факти и ценностни твърдения, да идентифицират пристрастия и предположения и да разбират сложни етични концепции подобрява динамиката на интердисциплинарния екип и дава възможност на членовете му да изразяват мнението си по конструктивен начин. Лидерите трябва да подкрепят и инвестират в инфраструктура, която да подпомага това. Етичната грамотност е свързана с областта на организационната култура и лидерството.

    Въпреки че не знаем нивото на етична грамотност на персонала в тези случаи, другите области на етичния климат очевидно или не са били налице, или не са функционирали в центровете, в които е имало скандали.  Това е довело до само една възможност за служителите да изразят своите опасения – да станат „информатори“. За щастие те го направиха, но да се разчита на моралната смелост на персонала да преодолее институционалните пречки е сериозен етичен пропуск от страна на ръководството.[40]

    Болниците трябва да разчитат на добросъвестността на професионалистите на първа линия да преразглеждат собствените си данни, да разпознават проблемите и търсят начини за тяхното отстраняване.  Натрупването на негативни резултати, независимо дали е свързано или случайно, трябва да бъде внимателно проучено. Това изисква ресурс от персонал и време. То изисква честност не само към пациентите и общностите, но и ангажимент за поддържане на екип, който има еднаква възможност да обсъжда проблемите. Това може да наложи спиране на планирани процедури. Финансовите отговорности и натискът не могат да имат предимство пред етичните ангажименти към пациентите, семействата и персонала.

    Всички гласове трябва да бъдат чути и признати, защото всички трябва да работят за постигането на обща цел.  Основната теория, която стои зад много от тези стратегии, е тази за организационната ангажираност към етичния климат. Културата на безопасност в здравеопазването трябва да бъде синоним на етичен климат.

    Данните от програмата трябва да бъдат широко разпространени както сред персонала на болницата, така и сред обществеността.  След това тези данни могат да бъдат критично и контекстуално разгледани. Ръководителите, които крият данни от собствения си персонал, създават култура, каквато има в Бристол. Работейки в подобна среда, персоналът губи увереност в способността на институцията да предоставя най-добрите грижи.

    Заключение

    В разгледаните скандали има редица организационни проблеми: липса на прозрачност, отчетност, небалансирана властова динамика и фокусиране върху „успеха“ в програмата , а не върху резултатите за пациентите. Фактът, че тези проблеми не са възникнали в други страни, за които знаем, вероятно говори за институционалната подкрепа към тези програми за осигуряване на качество там, където има по-малко финансова конкуренция или йерархична тишина. Престижът винаги присъства във всяка програма и има резултат, когато са налице проверки. Лош етичен климат може да съществува навсякъде.

    Сама по себе си регионализацията не е решение. Проблемите, открити в този документ, показват, че етичният императив е да се осигури етичен климат: здравословна организационна култура и лидерство, динамика на интердисциплинарните екипи, интегрирана грижа, ориентирана към детето и семейството, и етична грамотност.

    Това е човешка работа и не можем да забравим необходимостта да обръщаме внимание към финия детайл.  Тези случаи подчертават значението на изграждането на етиката в рамките на система, чиито условия са структурно изградени от самото начало. Структурата определя поведението и тези скандали следва да се разглеждат като примери за катастрофалните последици, когато структурните фактори ограничават етичната практика.

    Както отбелязва сър Иън Кенеди в доклада за болницата в Бристол:

    Тези истории не са за лоши хора, които не са се грижили или които умишлено са навредили на пациентите. Това са истории за хора, които са били много загрижени за човешкото страдание, били са отдадени и добре мотивирани. Но на някои от тях им е липсвало прозрение, имали са погрешно поведение, общували са вредно и не са успели да работят заедно, в интерес на пациента (Кенеди 2001 г.). [10]

    Ограничения и бъдещи насоки

    Ограничени сме в това, което знаем от делата в САЩ, което прави този анализ донякъде спекулативен. Въпреки това основните проблеми присъстваха последователно във всеки скандал. Това са същите проблеми, които бяха открити в Бристол и Уинипег (и не са напълно непознати в здравеопазването като цяло).

    Забелязва се също така, че там, където са разпознати пострадали пациенти, мнозинството от тях са от чернокожи, коренни жители и латиноамерикански общности [12,22,27] и следва да бъдат изследвани допълнително.

    Литературни източници:

    1. Hoffman JIE, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. Journal of the American College of Cardiology. 2002;39(12):1890–1900. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)01886-7
    2. Oster ME, Lee KA, Honein MA, Riehle-Colarusso T, Shin M, Correa A. Temporal trends in survival among infants with critical congenital heart defects. Pediatrics. 2013;131(5). https://doi.org/10.1542/peds.2012-3435
    3. CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Data and Statistics on Congenital Heart Defects. CDC.gov. 2018. https://www.cdc.gov/ncbddd/heartdefects/data.html
    4. Dean PN, Hillman DG, McHugh KE, Gutgesell HP. Inpatient costs and charges for surgical treatment of hypoplastic left heart syndrome. Pediatrics. 2011;128(5). https://doi.org/10.1542/peds.2010-3742
    5. Prsa M, Holly CD, Carnevale FA, Justino H, Rohlicek CV. Attitudes and practices of cardiologists and surgeons who manage HLHS. Pediatrics. 2010;125(3). https://doi.org/10.1542/peds.2009-1678
    6. Siffel C, Riehle-Colarusso T, Oster ME, Correa A. Survival of children with hypoplastic left heart syndrome. Pediatrics. 2015;136(4):e864–e870. https://doi.org/10.1542/peds.2014-1427
    7. Section on Cardiology and Cardiac Surgery. Guidelines for Pediatric Cardiovascular Centers. Pediatrics. 2002;109(3).
    8. Daenen W, Lacour-Gayet F, Aberg T, et al. Optimal Structure of a Congenital Heart Surgery Department in Europe: by EACTS Congenital Heart Disease Committee1. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2003;24(3):343-351.
    9. Lundström NR, Berggren H, Björkhem G, Jögi P, Sunnegårdh J. Centralization of pediatric heart surgery in Sweden. Pediatric Cardiology. 2000;21(4):353–357. https://doi.org/10.1007/s002460010079
    10. Hraska V, Podnar T, Kunovsky P, et al. Is a learning curve for arterial switch operation in small countries still acceptable? Model for cooperation in Europe. European journal of Cardio-thoracic Surgery. 2003;24(3):352-357.
    11. Sibbald B. A heartbreaking story that misses the point. Western Journal of Medicine. 2001;175:370–371.
    12. Sinclair M. The Report of the Manitoba Pediatric Cardiac Surgery Inquest. Provincial Court of Manitoba. 1999.
    13. Sibbald B. Why did 12 infants die? Winnipeg’s endless inquest seeks answers. Canadian Medical Association Journal.1998;158(6):783–789.
    14. Rollason K. The Heart of the matter. Winnipeg Free Press. April 17, 2015. https://www.winnipegfreepress.com/special/long-reads/The-heart-of-the-matter-300335231.html
    15. About. 2012 http://www.westernchildrensheartnetwork.ca/about/. Accessed October 28, 2019.
    16. Dyer C. 2001. Bristol inquiry condemns hospital’s “club culture.” British Medical Journal. 2001;323(July).
    17. Kennedy I. Learning from Bristol: The report of the public inquiry into children’s heart surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984-1995. The Bristol Royal Infirmary Inquiry. 2001. http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:Learning+from+Bristol#3
    18. Cohen E. Babies die: hospital halts heart surgeries. August 3, 2013. https://www.cnn.com/2013/08/03/health/kentucky-hearts-hospital/index.html
    19. Cohen E. CNN Report on Florida Hospital Leads to Heart Surgery Program Closure. August 17, 2015. https://www.cnn.com/2015/08/17/health/st-marys-medical-center-investigation/index.html
    20. Cohen E, Bonifield J. Secret deaths: CNN finds high surgical death rate for children at a Florida hospital. CNN. June 1, 2015. https://edition.cnn.com/2015/06/01/health/st-marys-medical-center/
    21. Cohen E. Patient safety evaluated at St. Mary’s hospital. CNN. June 26, 2015. https://www.cnn.com/2015/06/26/health/st-marys-hospital-heart-surgeries-evaluated/index.html
    22. Gabler E. Doctors were alarmed: would i have my children have surgery here? The New York Times May 31, 2019. https://www.nytimes.com/interactive/2019/05/30/us/children-heart-surgery-cardiac.html
    23. Barbaro M. The daily: death, profit and disclosure at a children’s hospital. Nytimes.com/column/the-daily, May 31, 2019. https://www.nytimes.com/2019/05/31/podcasts/the-daily/heart-surgery-childrens-hospital-cardiac.html.
    24. Gabler E. North Carolina hospital found compliant but “Significantly different” after complaints. The New York Times. August 1, 2019. https://www.nytimes.com/2019/08/01/us/unc-childrens-hospital-heart-surgery.html
    25. McGrory K. A baby left All Children’s with a needle in her heart. Tampa Bay Times. April 20, 2018. https://www.tampabay.com/investigations/2018/04/20/a-baby-left-all-childrens-with-a-needle-in-her-heart/
    26. McGrory K, Bedi N. State investigating problems at All Children’s Heart Institute. Tampa Bay Times. April 28, 2018. https://www.tampabay.com/investigations/2018/04/28/state-investigating-problems-at-all-childrens-heart-institute/
    27. McGrory K, Bedi N. Heartbroken. Tampa Bay Times. November 28, 2018. https://projects.tampabay.com/projects/2018/investigations/heartbroken/all-childrens-heart-institute/
    28. McGrory K, Bedi N. Johns Hopkins All Children’s faces record state fines. Tampa Bay Times. September 7, 2019. https://www.tampabay.com/investigations/2019/09/07/johns-hopkins-all-childrens-faces-record-state-fines/
    29. McGrory K, Bedi N. Top All Children’s executives resign following Times report on heart surgeries. Tampa Bay Times.December 11, 2018. https://www.tampabay.com/investigations/2018/12/11/top-all-childrens-executives-resign-following-times-report/
    30. Elliott M. Lessons learned from the public inquiry into children’s heart surgery at the Bristol Royal Infirmary and the English Safe and Sustainable Cardiac Review. In Pediatric and Congenital Cardiac Care: Volume 2: Quality Improvement and Patient Safety Barach R, Jacobs JP, Lipshultz SE, Laussen PC. Springer-Verlag London; 2015:243–259. https://doi.org/10.1007/978-1-4471-6566-8
    31. Pasquali SK, Dimick JB, Ohye RG. Time for a more unified approach to pediatric health care policy? The case of congenital heart care. Journal of the American Medical Association. 2015;314(16):1689–1690. https://doi.org/10.1001/jama.2015.10166
    32. Welke KF, Pasquali SK, Lin P, et al. Regionalization of congenital heart surgery in the United States. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020;32(1):128-137. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2019.09.005
    33. Johns Hopkins Health System Corporation and Affiliates, The. Quarter-End Report. 2019. Baltimore. https://emma.msrb.org/ER1224258-ER958158-.pdf
    34. Brawn W. Reorganisation of children’s heart services in England plans for a safe and sustainable programme. Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 2011;59(5):274–275. https://doi.org/10.1055/s-0031-1280056
    35. Safe and Sustainable: Review of Children’s Congenital Cardiac Services in England. 2011. http://www.chfed.org.uk/wp-content/uploads/2012/06/Safe_and_Sustainable_Review_of_Childrens_Congenital_Cardiac_Services_in_England_Pre_Consultation_Business_Case.pdf
    36. Chang RKR, Klitzner TS. Can regionalization decrease the number of deaths for children who undergo cardiac surgery? A theoretical analysis. Pediatrics. 2002;109(2), 173-181.
    37. Jacobs JP. Does volume in a pediatric cardiac surgery program impact the results? 2018. https://www.sts.org/sites/default/files/documents/Thurs A_1124_Does Volume impact the Results_Jacobs v3.pdf
    38. Jacobs JP, Mayer Jr JE, Pasquali SK, et al. The Society of Thoracic Surgeons congenital heart surgery database: 2019 update on outcomes and quality. The Annals of Thoracic Surgery. 2019;107(3): 691-704.
    39. Public Reporting: Congenital Heart. 2019. Retrieved December 3, 2019, from https://publicreporting.sts.org/chsd-exp
    40. Kalfa D, Gottlieb D, Chen JM, Bacha E. Surgical volume and outcome relationship in pediatric cardiac surgery. In Pediatric and Congenital Cardiac Care. Springer: London; 2015:122-33.
    41. Hamric, AB, Arras JD, Mohrmann ME. Must we be courageous? Hastings Center Report. 2015;45(3), 33-40.
    42. Elliott M. The Bristol Heart scandal and Its consequences: politics, rationalisation and information. In The Heart of the Matter. Gresham College. 2015. https://www.gresham.ac.uk/lectures-and-events/the-bristol-scandal-and-its-consequences-politics-rationalisation-and-the-use
    43. Wick EC, Galante DJ, Hobson DB, et al. Organizational culture changes result in improvement in patient-centered outcomes: implementation of an integrated recovery pathway for surgical patients. Journal of the American College of Surgeons. 2015;221(3):669–677. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2015.05.008
    44. Olds DM, Aiken LH, Cimiotti JP, Lake ET. Association of nurse work environment and safety climate on patient mortality. International Journal of Nursing Studies. 2017;46(5):247–1262. https://doi.org/10.1002/jmri.25711.PET/MRI
    45. Aiken LH, Sloane DM, Barnes H, Cimiotti JP, Jarrín OF, McHugh MD. Nurses’ and patients’ appraisals show patient safety in hospitals remains a concern. Health Affairs. 2018;37(11):1744-1751.
    46. Lake ET, Hallowell SG, Kutney-Lee A.Higher quality of care and patient safety associated with better NICU work environments. Journal of Nursing Care Quality. 2016;31(1): 24-32.
    47. Timmel J, Kent PS, Holzmueller CG, Paine L, Schulick RD, Pronovost PJ. Impact of the Comprehensive Unit-based Safety Program (CUSP) on safety culture in a surgical inpatient unit. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2010;36(6):252–260.
    48. Marvil P, Tribble C. Lessons from Crew Resource Management for cardiac surgeons. Heart Surgery Forum. 2017;20(2):e77–e81. https://doi.org/10.1532/hsf.1807
    49. Haerkens MHTM, Kox M, Lemson J, Houterman S, Van Der Hoeven JG, Pickkers P. Crew resource management in the intensive care unit: A prospective 3-year cohort study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2015;59(10):1319–1329. https://doi.org/10.1111/aas.12573
    50. Moynihan KM, Taylor L, Crowe L, Balnaves MC, Irving H, Ozonoff A, et al. Ethical climate in contemporary paediatric intensive care. Journal of Medical Ethics. 2021.

    Статията е преведена от: https://pediatricethicscope.org/article/death-and-scandal-in-pediatric-cardiac-surgery-programs/

    Leave Comment

    Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *